| Psykologi A & B |
| Härnöstudier |
|
Hälsopsykologi
År 1912 skrev den legendariske
inlärningspsykologen John B. Watson: »Medicinstudenten måste lära sig
att vare sig han är kirurg, obstetriker eller psykiater, så utgörs
föremålet för hans insatser av mänskliga varelser och inte enbart
objekt på vilka han kan demonstrera sin skicklighet.«
av de ofta uttalade visionerna om helhetssyn i vården.Inlägget gjordes på en amerikansk konferens i hälsopsykologi, en då ny beteckning. Den moderna hälsopsykologin har sedan dess utvecklats till ett mångfasetterat forskningsområde, med en alltmer integrerad syn på samband mellan fysisk och psykisk hälsa. Hälsopsykologins tillämpningsområde är kroppslig hälsa och ohälsa. Dess ambition är att med psykologisk kunskap bidra till förståelsen av hur hälsa bibehålls och ohälsa uppkommer. Hälsopsykologen arbetar för att förebygga ohälsa och befrämja tillfrisknande från sjukdom. Dessa uppgifter hör traditionellt till den medicinska vården. Hälsopsykologen menar att den biomedicinska tradition som karakteriserar västerländsk somatisk sjukvård behöver kompletteras med psykologisk teori och metod. Alltfler anser att detta är en rimlig tanke. I Sverige är ännu ganska få psykologer med hälsopsykologisk kompetens verksamma inom den somatiska vården. Det finns emellertid ett ökande intresse för att få in psykologer som samarbetspartners inom den somatiska primärvården. Det kan vara början till ett förverklig- Hälsopsykologins möjligheter Hälsopsykologin har nått en imponerande bredd när det gäller att identifiera och undersöka psykologiska aspekter av hälsa och ohälsa. Ett av dessa forsknings- och tillämpningsområden är: 1. Prevention - att förebygga sjukdom. Kognitions- och motivationsteori har med framgång använts för att öka förståelsen för människans irrationella förhållningssätt till ohälsosamt leverne. Nya metoder och modeller har förbättrat möjligheterna att effektivt påverka hälsobeteende och livsstil. 2. Individfaktorer - faktorer som påverkar våra möjligheter att hålla oss friska. Vår förmåga att hantera och bemästra yttre påfrestningar är ett centralt intresse inom hälsopsykologin. 3. Psykisk påverkan vid allvarlig somatisk sjukdom och funktionsnedsättning - Vilka psykologiska förklaringar finns det till att människor reagerar och agerar olika när dc drabbas av en allvarlig sjukdom? 4. Psykologiska behandlingsmetoder vid somatiska tillstånd 5. Vårdorganisatoriska problem - till exempel vilken betydelse rela- tionen mellan vårdgivare och vårdtagare har för behandlingsutfallet. En annan viktig aspekt är samspelet mellan vårdgivare av olika professioner (som läkare och psykolog). Förnuft och rädsla Ibland kan det vara svårt att dra gränsen för förnuftig oro och rädsla och ohälsosam sådan. När är jag psykiskt sjuk av skräck eller oro? När är jag sund som reagerar med stark stress eller panik? Psykologin känner i dag till neurala mekanismer för omedveten aktivering av emotioner I vår kultur ses ibland "förnuft" som något positivt, ofta t o m som en dygd. Mot förnuftet sätts känslor eller "passioner" - dunkla och svårbemästrade känslomässiga krafter med ursprung i den syndiga kroppen. Förnuftet är den bräckliga sköld som vi kan sätta upp mot lättja, hat, kättja, frosseri och dryckenskap. Förnuftet skiljer oss från djuren och gör oss till människor, de visa varelserna, homo sapiens. Detta är en bild vi fått från den hedniska antikens syn. Vi finner den hos Platon och Aristoteles, men även hos en del kristna filosofer. Men många i den kristna traditionen har opponerat sig mot denna syn. I det svenska Norrbotten har den beryktade Lars Levi Laestadius gått till storms mot förnuftsdyrkan och velat grunda tron i en psykologi som har organisk grund, snarare än intellektuell. Så här kan Laestadius låta i sin bok Dårhushjonet från 1845: "211. De chroniska passionerna hafva sin grund uti vissa kropps organer; men deras verkan på hjernan kan ske på två sätt, nemligen genom nervernas reaction och genom blodet. Det förra momentet kalla vi passionens sinliga element: det sednare intrycket som sker genom blodet, kalla vi passionens moraliska elemert. Till exempel: kärlekens sinliga element är en skarp vätska, som retar slemhinnorna i födslodelarne; intrycket deraf fortplantas tilt hjernan medelst nervernas reaction, och uppväcker det sinliga begäret. Men kärlekens moraliska element är samma vätska inmängd i blodet: dess intryck på hjernan sker genom blodet; den upväcker i hjertat en ljuf känsla, som kallas den rena kärlekens njutning. Om det moraliska elementet gör starkare intryck än det sinliga elementet, blifver det sinliga begäret undertryckt. Men den som springer efter konor, kan icke hafva någon äkta kärlek, emedan han stöter bort sitt kärleks ämne på den sinliga vägen. Att den äkta rena kärleken något nedstämmer det sinliga begäret, ar en allmän erfarenhet ibland älskande. Att kärleken hos många makar försvinner efter smekmånaden är också en allmän erfarenhet. Den naturliga orsaken är den, att de slösa bort sitt kärleks ämne på den sinliga vägen. Paulus förmanar makarne till återhållsamhet, och ett måttligt bruk af den sinliga kärleken. Ur denna synpunkt kunna kärlekens fenomener lättast förklaras. Men att kärleks passionen upväcker många andra passioner, och nedstämmer somliga, är allmänt bekant. 212. Ett annat exempel. Hunger är en känsla, som upkommer derigenom, att magsaften retar slemhinnorna i magen, hvaraf intrycket meddelar sig till hjernan medelst nerver. När rnenniskan är mycket hungrig, är hon snål och gluppsk: detta är hungerns rent sinliga element. Men hos somliga menniskor inrnänges magsaften i blodet mer än vanligt: då blir menniskan så snål, att hon icke näns äta; ty snålhetens moraliska element förtager verkan af det rent sinliga; eller det intryck, som meddelas genom blodet är starkare än det rent sinliga. Sålunda kan ock en annan passion, till ex. sorgen betaga en menniska matlusten, när denna passionens element gör starkare intryck på hjernan, än den sinliga appetiten. När spritångan blandar sig med magsaften, så mister drinkaren matlusten. 213. Filosofen må grina så mycket han vill åt dessa fysiologiska hypotheser; jag hoppas, att fysiologen icke alldeles ogillar dem. Men såvida all sinlig förnimmelse är tillika öfversinlig, så må filosofen med sin förnuftssjäl, förklara den öfversinliga hungern, bäst han vill och gitter. Egoismens moraliska element ligger i det svarta blodet, som genomtränger förstånds och förnufts organerna liksom spriten. Huru kan spritångan genomtränga filosofens förstånd, så att hans tankar bli orediga, om han tar sig för mycket till bästa? Filosofens förnufts själ borde vara så högt upsatt öfver spritångan, att han på förnufts själens vägnar borde vara oåtkomlig för spritångan, om också hjernan vore fördränkt i sprit." Man kan säga att den naturvetenskapligt intresserade Laestadius var före sin tid i det att hans såg moralen grundad i psykosomatiska processer, ibland lokaliserade i människokroppens organ. Vi ska närmare på ett fenomen: rädsla. Neural kontroll av rädsla Under de senaste decenniet har
vi
lärt oss mycket om rädslans neurala bas. Naturligtvis menar vi med
ordet "rädsla" något helt annat än biologiska faktorer. Men den
centrala knutpunkten i det nätverk av strukturer som tillsammans
kontrollerar hjärnans reaktioner av rädsla är en liten struktur av
neurala kärnor på tinninglobens insida kallad amygdala. Amygdala ingår
i en grupp s k limbiska strukturer som man länge misstänkt vara
betydelsefulla för emotioner. Dessa strukturer är placerade centralt i
hjärnan omkring de områden som kontrollerar basala livsfunktioner
(temperatur, födo- och vattenintag, sex, aggression) och i huvudsak
representerar de den äldsta formen av hjärnbark som har sitt ursprung
hos de tidiga däggdjuren.
Amygala är en komplex struktur som består av olika kärngrupper med olika funktioner. Som visats av bl. a. Michael Davis, Mochael Fanselow oc Bruce Kapp i studier på råtta och kanin står den s.k. centralkärnan i förbindelse med en rad strukturer i mellanhjärna och hjärnstam som kontrollerar olika emotionella uttryck. Via neurala kärnor i laterala hypothalamus kontrolleras t ex autonoma funktioner knutna till det sympatiska nervsystemet som blodtryckshöjningar och pulsförändringar. Andra kärngrupper i hypothalamusområdet som aktiveras av amygdala frisätter hormon som förstärker autonoma effekter, och via kärngrupper i mitthjärnan aktiveras neurotransmittorsystem (dopamin, noradrenalin) med vitt spridda effekter bl a på hjärnans vakenhetsnivå. Via förbindelser till olika kärngrupper i hjärnstammen kontrolleras försvarsreflexer, flykt, försvarsaggression, och ansikts- muskulatur. Aktivering av centrala amygdala har alltså en serie effekter som tillsammans konstituerar en emotionell reaktion såsom den ser ut i hjärnan. Andra delar av amygdala, de s k laterala och basolaterala kärnorna, "bedömer" den känslomässiga betydelsen av inkommande information. Till dessa kärnor kommer information från yttervärlden via flera olika bansystem, dels från flera områden av hjärnbarken, dels från subkortikala områden centralt i hjärnan. De förra inkluderar sensoriska områden, t ex i tinningloben där färdigbearbetad visuell information representeras, men också områden där information från flera sinnessystem konvergerar. Speciellt viktig emotionell information förmedlas via subkortikala förbindelserna mellan sensoriska thalamuskärnor och laterala amygdala. Dessa förbindelser upptäcktes av Joseph LeDoux med medarbetare och de har också beskrivit den roll de spelar i emotionell aktivering och inlärning. Den anatomiska organisationen av det sensoriska inflödet till amygdala visar att den laterala kärnan nås av information som bearbetats i olika grad, från mycket preliminär bearbetning via thalamus, till mycket högt bearbetad information från områden av hjärnbarken som integrerar information från flera sinnessystem. Den thalamiska informationslänken är kortare och snabbare än den bana som går via hjärnbarken. Enligt LeDoux har detta en viktig funktionell poäng. Den ofullständiga informationen via thalamus är tillräcklig för att aktivera amygdala och sätta igång en emotionell reaktion som sedan ytterligare förstärks (eller avbryts) när mer fullständigt bearbetad information når fram via hjärnbarken. På det sättet kan försvarssystemen aktiveras snabbt, på grundval av en preliminär analys, vilket innebär en viktig funktionell fördel. Det hela låter som en militärövning med inslag av elektriska installationer, men neurologin försöker kartlägga den verklighet vi möter i hjärnan. LeDoux med medarbetare har demonstrerat med hjälp av cellulära registreringar att emotionell pavlovisk betingning sker i den laterala kärnan i amygdala. Emotionell inlärning verkar därför vara oberoende av kognitiv inlärning av sambandet mellan stimuli i pavlovisk betingning som beror av andra strukturer (t. ex. den närbelägna hippocampus). Aktivering av den basolaterala kärnan i amygdala verkar bidra till att prägla in känslomässiga minnen i andra delar av hjärnan. Studier av Larry Cahill och james McGaugh visar att en noradrenerg bana konsoliderar minnet för vad som hände under en intensiv emotionell episod. Detta är troligtvis den neurala basen för s. k. "flashbacks", intensivt och påträngande återupplevande av den ångest som utlösts av en tidigare livshotande erfarenhet. Studier på människa med positronsemissionstomografi (PET) med vars hjälp lokaliserade aktiveringar i olika delar av hjärnan kan mätas, bekräftar att ett liknande system till det man dokumenterat hos råtta opererar i människans hjärna. Ansiktsbilder som kopplats till obehag aktiverar specifikt amygdala även om de presenteras maskerat så att de inte kan kännas igen medvetet. Denna omedvetna amygdalaaktivering förefaller dessutom att förmedlas via thalamus och inte via hjärnbarken, precis som man skulle förvänta sig utifrån LeDouxs resultat. Detta neurala nätverk förklarar varför fobier kan aktiveras omed- vetet till maskerade fobiska stimuli. Maskeringen avbryter bearbetningen av den fobiska bilden i hjärnbarken varför någon medveten igenkänning inte sker. Men tillräcklig information når ändå amygdala via thalamus så att autonoma responser kan aktiveras via amygdalas centralkärna och hypotalamus. Amygdala och därmed en emotionell reaktion kan alltså sättas igång utan att de områden i hjärnbarken som så småningom leder till medveten identifikation av en fobisk stimulus behöver aktiveras. Precis som fynden med maskerade fobiska stimuli antyder så är emotionell aktivering och medveten igenkänning två oberoende processer. Det medvetna förnuftet är frånkopplat den emotionella aktiveringen. Förnuftet är för de flesta något översinnligt, en mental verklighet som styr den materiella kroppen med en levande vilja. Men vi kan också säga att neurologin hittar förnuftet i pannloberna, den del av hjärnan som är oproportionerligt stor om man jämför oss med vissa primater. Det är med pannloberna vi resonerar och drar slutsatser. I dem möts minnet för det förflutna och det som David Ingvar kallat "minne för framtiden" (förväntningar, föreställningar, förhoppningar) i det s k arbetsminnet, det minnessystem vi behöver som behållare för den information vi använder när vi tänker. Arbetsminnet är lokaliserat i de dorsolaterala delarna av pannloberna. Dessa delar ingår i hjärnans frontala dopaminsystem vars fibrer har sitt ursprung i mitthjärnans dopaminkärnor. Dessa i sin tur kontrolleras delvis från amygdala. Aktivering av amygdalas centrala kärna aktiverar dopaminerga och noradrenerga banor och som en effekt av denna aktivering kopplas de dorsolaterala delarna av pannloberna ned. Rädsla leder alltså till att arbetsminnet och det medvetna tänkande stängs av. När det är fara på färde förlitar sig hjärnan mera på det subkortikala rädslosystemet. Därför framstår uppskrämda människor ofta som förvirrade och inkoherenta. Men amygdala kan också styra medvetande och förnuft i mer positiv mening. Den postugisisk-amerikanske neurologen och neuropsykologen Antonio Damasio tänker sig att emotioner i form av "somatiska markörer" är en viktig styrande faktor i beslutsfattande. En somatisk markör kan sägas vara den kroppsliga aktiveringen associerad med en emotion, t ex de blodtrycks- och pulsförändringar som kan observeras vid rädsla. Sådana förändringar används för att styra beslut i den meningen att beslutsalternativ som aktiverar negativa markörer mer eller mindre automatiskt sorteras bort och att valet kommer att stå mellan de alternativ som är förknippade med positiva markörer. På grundval av studier av patienter med hjärnskador förlägger Damasio denna beslutsfunktion till den ventromediala delen av pannloberna som bl a har goda förbindelser med amygdala. Hur fungerar då förnuftet? Förnuftet har hjärnan och medvetandet som sitt medium. Medvetandet tillåter oss att resonera och intellektuellt förstå världen. För sekulära dyrkare av vetenskap - vi kan kalla dem "de nya gnostikerna" - är detta förnuft en väg till att slippa den låga materien och komma till den gudomliga världen. Att vara medveten är att höja sig över materien, att genomskåda aldrig så förföriska illusioner och ta ansvar för sina handlingar. Förnuftet är visdomens källa. Det låter oss se sanningen i vitögat, och att resonera följdriktig från de premisser som verkligheten ger. Handlande kan begrundas rationellt i förhållande till det mål vi vill uppnå snarare än styras av impulser eller kroppsliga lustar. I en ofta kaotisk värld har förnuftet dock sina uppenbara begränsningar. Verkligheten i sin mångfald låter sig bara motspänstigt passas in i förnuftets regelverk, ungefär som Laestadius påpekade. I vår epok underordnas förnuftet dessutom det politiskt gångbara, vetenskapen ses bara som en av flera modeller för att konstruera den verklighet vars egentliga existens man inte har någon bestämd uppfattning om, och det faktum att man syns i media är viktigare än sanningsfrågan eller verklighetsfrångan. Förnuft och känsla i psykologin Den historiska konflikten mellan förnuft och passion, mellan tanke och känsla, reproduceras i den psykologiska vetenskapen. För Freud formades personligheten i kampen mellan jagets försök till förnuftig navigation mellan detets driftutlevelse och överjagets känslomässigt omfattade sociala konventioner. Länge betraktades emotionen, känslan, i den mån den alls uppmärksammades i psykologiska läroböcker, som problematisk. Dess effekt var att disorganisera, att distrahera rätlinjigt tänkande, och att förföra oss till riskabla handlingar. Känslan var ett överslag i den mentala apparaten som åstadkom kortslutningar med långtgående följdverkningar. Ett korn av sanning finns i detta: alla vet hur upprörda känslor förblindar oss tillfälligt och hur osäker vår moral blir när allt ska "kännas ok" för att godkännas. Men över åren har detta förändrats. Den skarpa åtskillnaden mellan motivation som en konstruktiv och emotion som destruktiv kraft har upphävts och båda uppfattas nu som viktiga positiva styrfaktorer för vårt handlande. Känslan är en kompass som i samarbete med vilja och förståelse leder oss till moraliskt riktiga beslut snarare än att vara ett blixtnedslag som skapar förvirring. Människor som av födsel eller skada förlorat kontakten mellan tanke och känsla blir oförmögna att fatta förnuftiga och moraliskt goda beslut. De handlar oöverlagt impulsivt eller fastnar i ett evigt ältande av alternativ utan förmåga att värdera vilket av dem som leder till det önskade målet. Men fortfarande pågår i de flesta människor en kamp mellan förnuft och känsla. När sambandet och den ömsesidiga kontrollen mellan förnuft och känsla upphör talar vi om psykopatologi. Att hals över huvud fly för en oskyldig spindel uppfattar de flesta som en irrationell reaktion som gränsar till det sjukliga. Skräcken som motiverar flykten är ju alldeles orimlig i förhållande till hur farligt det lilla djuret är. Alltså ser vi den som ett psykiatriskt syndrom som ger skäl för insatser från samhällets vårdapparat. Fobier som modell för sambandet mellan förnuft och känsla Vad är en fobi? En fobi definieras som en oförnuftig rädsla för en situation eller ett föremål. Det oförnuftiga består i att rädslan är överdriven i förhållande till situationens eller föremålets verkliga farlighet och att den inte kan kontrolleras viljemässigt. Konfrontation med den fobiska situationen leder till ångest- eller panikattacker vilket motiverar fobiker att göra allt de kan för att undvika att hamna i situationen igen. Det finns något förnuftigt i detta, kan vi notera. Men undvikandet får ofta problematiska konsekvenser och begränsar ens livsföring. En fobisk rädsla att framträda inför publik kan t ex tvinga en musiker att byta arbete. Det är inte bara ur betraktarens perspektiv som en fobi framstår som överdriven och oförnuftig. I diagnoskriterierna för fobi ingår att fobikern själv inser att rädslan är irrationell. En fobi karaktäriseras alltså av att det medvetna förnuftet kapitulerat för känslans intensitet. Vi kan använda fobier som testexempel för att analysera förhållandet mellan förnuft och känsla. Typer av fobier. Det finns tre typer av fobier. 1. Specifika fobier karaktäriseras av att de gäller väldefinierade stimuli. Det kan handla om djur (t ex ormar, spindlar, hundar, fåglar), naturfenomen (blixt och åska, vatten, höjder, öppna platser eller trånga rum), och rädsla för blod, injektioner, sår eller lemlästade kroppar. 2. Social fobi får ofta svårare konsekvenser än specifika fobier eftersom den gäller sådant som moraliskt och livsåskådningsmässigt är mycket mer centralt för människans livdärför svårt att helt undvika, nämligen social samvaro. Mest av allt fruktar den sociale fobikern situationer där man ställs inför andras potentiellt kritiska blickar, där man värderas moraliskt eller riskerar att göra bort sig. Det gäller t ex att tala inför andra, att göra saker (t ex äta, skriva sitt namn) när andra tittar på, eller att träffa människor man inte tidigare mött. Speciellt är sociala fobiker rädda för att tecken på deras ångest ska bli synliga för betraktaren, t ex i form av att handen darrar, rösten skälver, eller att svettfläckar syns på kläderna. Social ängslighet är något som de flesta är bekanta med och social fobi drabbar så många som ca en åttondel av oss. Eftersom social fobi i sin extrema form leder till social isolering med allt vad detta innebär av begränsningar i livsföringen utgör den ett allvarligt psykiatriskt problem. 3. Agorafobi. Än allvarligare är ofta den tredje typen av fobi, agorafobi. Mer än om en speciell fruktad situation handlar agorafobi om rädsla att lämna en trygg bas (vanligen hemmet) och om behovet av att alltid ha en flyktväg öppen tillbaka till denna. Vad agorafobiker fruktar är situationer där de skulle vara hjälplösa och utlämnade om de drabbades av en plötslig attack av överväldiggande rädsla eller panik. Därför undviker agorafobikern t ex offentliga kommunikationer (i synnerhet tunnelbana och flyg), varuhus och andra ställen präglade av trängsel, men även till synes enkla saker som att sitta i mitten av en bänkrad när de går på bio eller teater. I värsta fall blir en agorafobiker helt hemmabunden och kan bara lämna hemmet med stöd av en pålitlig medmänniska eller med färdtjänst som transportmedel. Fobi och förnuft. För betraktaren framstår fobier som märkvärdigt oförnuftiga. En ormfobiker tvingas kanske avstå från mysiga skogspromenader med sin pojkvän eller flickvän. När man stammande av social ångest hittar på ursäkter för att slippa gå hem till någon på fest är ens beteende inte särskilt funktionellt för den fortsatt socialt liv. Vänner och bekanta märker snart att man "har problem". Hur kan kloka människor, "de visa varelserna", vara så fruktansvärt oförnuftiga? Är vi kanske när allt kommer omkring inte alls förnuftiga utan bara lekbollar för passioner, organiskt styrda som Laestadius sa, offer för känslor som vi varken förstår eller kan kontrollera? Här har många teoretiker försökt hitta svar. Somliga försöker förklara våra fobier ur våra "djuriska instinkter". Andra har tänkt sig ett "undermedvetet" liv som ständigt bubblar av otillåtna drifter. Ytterligare andra har sett på problemet som olika sätt att förstå sig själv och träna sig själv till attityder och beteenden. Många människor går tillbaka till äldre former av visdom, till Bibelns skrifter och finner en lösning på fobier och olika former av rädsla. Tesen tycks där vara att "en lycklig människa besegrar all rädsla." Det är också spännande att studera vår hjärna för att försöka förstå fobiska beteenden. Religion och hälsa En viktig del av psykologin och i synnerhet hälsopsykologin i vidare mening är det religiösa livet. Ingen kraft verkar vara tillnärmelsevis så stark i motiva och vilja att offra sig själv för ett högre mål. Studier av människor med livshotade sjukdomar och människor som under åratal kämpar med allvarliga hälsoproblem, ger oss en hel del data om hur religiösa erfarenheter påverkar hälsan. Här kan vi konstatera att religionen i regel hjälper människor alldeles oavsett om vi hitta en kausal förklaring eller inte. Religiös känsla och tanke är så komplicerade processer att det är mest sannolikt att inga enkla orsaksförklaringar kan konstrueras. När psykologer frågar utsatta människor -- döende i AIDS, cancer, hjärtsjukdomar, personer med livslånga allvarliga handikapp -- hur deras religiösa känslor och tankar hjälper dem, kan det vara svårt att få uttömmande svar. Det beror sannolikt på att religionen är ytterst privat och intim för många. De blir lätt misstänksamma mot personal eller professionella okända utfrågare som de inte kan känna religiös gemenskap med. Tre metoder är vanliga. Den första metoden är att fråga dem öppna frågor om hur de klarar av (coping) sin svåra situation. Hur lyckas de komma genom skräcken, chocken, besvikelsen, ovissheten och smärtorna? Den andra är att ge de sjuka en lista på strategier för att klara av sin situation och be dem precisera vilka de använder och vilka som fungerar. Den tredje metoden är att direkt fråga efter de sjukas religiösa tankar och känslor, deras religiösa bild av verkligheten. Denna metod kan lätt leda till en övervärdering av religiös "coping" eftersom den visar strategier de snarare önskar att de använde än faktiskt använder. De kan t. ex. känna att de borde be mer än de faktiskt gör. Dessutom kan personerna vilja ge forskaren "rätt" svar utan att de faktiskt är aktuella. Överlag visar denna forskning att religiös coping gör att livet blir mer tillfredsställande för de svårt sjuka. (Tix och Fraxier, 1997). Det visar sig också att förändringar i den religiösa uppfattningen om verkligheten erbjuder en positiv utveckling för den enskilda personens psykiska tillstånd. (Croog och Levin, 1972). Specifikt bönens inverkan undersöktes (Saudia et. al. 1991) och 95% av de undersökta menade att den använde bönen och 70% menade att bönen hade extremt stor betydelse för deras psykiska coping. Religion är inget botemedel för neuroser Människor har svårt att placera sina problem. Läkare, präster, psykologer får befatta sig med samma problem, var och en på sitt sätt. En person som t. ex. lider av vi fobi för saxar får antagligen ångestdämpande mediciner av läkaren; prästen sitter och håller henne kärlekslullt i handen medan hon skräckslagen stirrar på en sax; psykologen arbetar i bästa fall med vad man i allmänhet anser vara ett dolt aggressionsproblem. Religionen och kyrkorna söker vända människor till sanningen om verkligheten, alltså Gud, och föra in dem på en rätt livstolkning och verklighetssyn. De visar upp ett högt moraliskt ideal av kärlek och appellerar till människans samvete, dvs individens bedömning av sitt eget och andras handlande. Ibland kan den klara insikten: "Jag har gjort fel", och en kanske mödosam viljeansträngning räcka för att slå in på en moraliskt och psykologiskt sundare väg. Men det kan finnas skäl att se närmare på till till synes moraliska fel och svagheter. De är ofta uppblandade med känslomässiga störningar. Kanske individen inte kan handla annorlunda. Förverkligandet av ett moraliskt ideal som att älska Gud och sina medmänniskor, kräver ett visst mått av psykisk sundhet och styrka. Religion är en personlig relation till Gud. Men hur skulle människan kunna leva i en relation på det andliga planet, om hon inte kan det alls i det vardagliga mänskliga livet? Den andliga verkligheten, hur sann den är är i sig själv, mottas ju i en människa av kött och blod, en människa som är underkastad vissa psykologiska, medicinska och neurologiska lagar. Det berättades om en man, som från födseln till dess han befriades, levde i en vindskupa utan dagsljus och utan mänsklig kontakt förutom med sin vårdare, som samtidigt höll honom fången och gav honom mat. Skule denne man kunna uppleva Guds kärlek, när han släpps ut i det fria? Nej. Han måste först väckas till liv genom en annan människas kärlek. Ett annat exempel: Ingen väntar sig av en från födseln svårt hjärnskadad eller gravt utvecklingsstörd person att hon uppnår en medveten religion. (Kanske finns den på en för oss okänt sätt, men därom vet vi ingenting.) Visserligen är sådana störningar som nästan helt omöjliggör relationer, relativt sällsynta. Men också neuroser och psykiska sjukdomar är allvarliga hinder i relationer människor emellan och i religionen. Om man inte kan ta emot en människas kärlek, hur kan man då ta emot Guds? Om man inte kan älska en människa, hur kan man då älska Gud? Får man inte uppleva grundläggande mänskliga relationer, så saknar man någonting av själva förmågan att ta emot, att älska. (Och denna förmåga kan vara mer eller mindre skadad eller rättare sagt, hämmad i sin utveckling. Den kognitiva, den känslomässiga och den andliga utvecklingen bör helst ske parallellt. Andlig mognad förutsätter känslomässig balans, åtminstone till en viss grad. Religion ersätter inte mänskliga relationcr, lika litet som andlig föda ersätter vanlig mat - även om vissa eremiter och helgon klarar sig på litet! Och mänskliga relationer behövs för att individen skall kunna utvecklas emotionellt. Kognitivt, känslomässigt, andlig och moraliskt. Instrumentet, genom vilket vi upplever Gud är vi själva - vår biologiska kropp och vår själ. Om instrumentet är skadat, blir upplevelsen av Gud förvrängd. Som vi sagt kan instrumentet vara psykiskt skadat, men störningen kan också förekomma på det moraliska planet. Här har den biologiska delen av psykologin mycket litet att säga. Ett exempel. En affärsman som uteslutande intresserar sig för vinst åt företaget och åt sig själv, materiell rikedom och kapitaltillväxt till men för sin familj och andra människor, är moraliskt skadad - och kanske också psykiskt. Han har antagligen små möjligheter att öppna sig för en andlig verklighet. Moralen är religionens praktiska sida. Den är religionen i vardagslivet såsom andra människor får erfara den. Som sådan ingår den i prästens eller den religiösa personens lära. Denna lära kan sammanfattas som svar på två frågor: VEM är Gud? och HUR når vi honom? l den sista frågan ingår moralen. Den kristna religionen, som utgör värdegrund för Europa, åtminstone historiskt sett, betraktar Gud som det högsta världet, det högsta goda- och framställs i Bibeln som Kärleken. Den kristna moralen sammmanfatts i budet om kärleken: "Jesus svarade: Älska Herren, din Gud, av allt ditt hjärta, av all din själ och av allt ditt förstånd. Detta är det första
och största budet. Alla de andra buden
och alla profeternas föreskrifter kan sammanfattas i dessa två bud."
(Matt 22:37) Hälsopsykologin har ett bestämt mål: att bota. Religion däremot har inte i egentlig mening ett världsligt mål utan ett himmelsk.Religion är en relation som ibland medför botande, men inte nödvändigtvis. Den mogna religionens kännetecken är bl. a. en fridfull förväntan. Och liksom en vuxen kärleksrelation människor emellan är den sig själv nog och upprätthålls inte i första hand för att tillfredsställa behov. Den tyske psykologen Viktor Frankl säger att religion är "das Heil der Seele" -- själens frälsning -- medan hälsopsykologins mål snarare är själens läkning. Bördan skulle kunna bli mycket tung för de personer som genom egen eller annans oerfarenhet utsattes för en förväxling av dessa två olika målsättningar. Tänk på en person som lider av tvångstankar att skada sitt barn. Vilka stora skuldkänslor skulle inte uppdi om en själavårdare förmanade honom eller henne till kristen kärleksfullhet mot barnet och att tappert stå emot frestelsen somkommer från djävulen. Idag vet vi att det är en psykisk störning det handlar om, men många präster och kyrkliga personer tvekar ändå att hänvisa den olyckliga människan till en psykolog. Dels känner de kanske ingen fördomsfri och skicklig terapeut, dels är rädslan fortfarande stor i många religiösa kretsar att tron på Gud skall analvseras bort. Hälsoutveckling Sambandet mellan hälsa och personlighet är osäkert. Däremot finns en hel del studier, man kan kalla dem perspektiva studier, rä ma hos friska indivder mter de personlighetsdrag vars hälsoeffekter man vill underslka. Efter en tid, ofta flera år, jämför man hälsostatus hos individer som har respektive saknar dessa egenskaper, och räknar då bort effekter av kända riskfaktorer som rökning eller hög alkoholkonsumtion. Med sådan teknik har man kunnat visa att fientlighet som personlighetsdrag ökar risken att drabbas av hjärtsjukdom - en moralisk sjukdom eller "synd" liksom avund eller svartsjuka. Ett förhållningssätt som innebär en kontinuerlig eller oregelbunden spänningshöjning i stressande situationer, ökar risken för att långt senare drabbas av hjärtinfarkt eller stroke. Sådana prospektiva studier tar lång tid och är dyra att genomföra, och det är därför vanligare med retrospektiva studier. Man utgår då från en grupp individer som redan är sjuka och försöker med hjälp av arkivdata, till exempel personlighetsmätningar som gjorts i annat syfte, fastställa vad som karakteriserar den som senare blev sjuk jämfört med den som behöll hälsan. En vanlig invändning mot denna typ av studier är att de oftast baseras på självskattningar som påverkas av hur väl individen känner sig själv och av vilka svar som är socialt önskvärda ungefär som vid studier av religionens inverkan på hälsan. Ett exempel på en sådan felkälla är att somliga tydlig: ångestpräglade personer - som kan identifieras genom sina fysiologiska reaktioner - förnekar eller är omedvetna om sir ångestbenägenhet. Då man undersöker redan insjuknade personer riskerar man också att förbise att sjukdom kan påverka personligheten. Allvarlig sjukdom, och särskilt långvariga smärtor, ger till exempel upphov till irritabilitet och nedstämdhet och ofta till social till - bakadragenhet och isolering. Självbild och hälsa Obalanser i individens relationer till sin omgivning kan innebära ett hot mot självbilden. När individens uppfattning om vem hon är eller vem hon skulle vilja vara kränks, tenderar hon eller han. att tränga undan dessa negativa erfarenheter från medvetandet Därmed kan de inte heller införlivas i den medvetna självbilden. De kroppsliga stressreaktioner som är kopplade till sådana erfarenheter finns emellertid kvar och kan ge upphov till ohälsa. Pennebaker & Francis (1996) har visat att studenter som får skriva om obehagliga och upprörande händelser som de råkar ut för, senare gör färre besök på studenthälsovården. Analyser av deras berättelser visade att denna effekt var starkare om de inte bara återgav händelsen, utan också kunde integrera den i sin personliga historia. En intressant jämförelse kan göras med klinisk behandling av akuta och traumatiska upplevelser, där man arbetar med att upprepade gånger konfrontera och återberätta den traumatiska händelsen. Efter hand kan händelsen införlivas i individens historia; man kan säga att den drabbades självbild rehabiliteras. Här spelar religionen en stark roll: att integrera sig i en gudomlig och kärlesfull ordning påverkar hälsan positivt. Livsstil, moral och hälsa Personligheten och moralen påverkar livsstilen, i hälsofarlig eller hälsosam riktning. Den impulsive och sensationssökande individen behandlar ofta andra illa, kränker sitt eget värde, röker oftare och mer, missbrukar oftare alkohol och andra droger och är mer benägen att ta fysiska risker. Vårt sätt att uppfatta och reagera på signaler från kroppen är också personlighetsbundet. Den som lätt oroar sig för vad som kan komma att hända, ett neurotiskt kardinaltecken, har en större benägenhet att registrera även små avvikelser från normala kroppsfunktioner och att tolka dessa som tecken på sjukdom. Detta kan resultera i låg subjektiv hälsa även om inga objektiva tecken på sjukdom kan konstateras. Vid långvarig eller kronisk sjukdom, där individens förmåga till egenvård ofta är viktig för art hålla sjukdomen under kontroll, har man funnit starka samband mellan personlighetsegenskaper och såväl objektiv som subjektiv hälsa. Ett exempel är insulinberoende diabetes där ångestfyllda och impulsiva patienter har sämre kontroll över sin blodsockernivå. Ett annat exempel är depressivitet som leder till ett sämre självomhändertagande vilket kan resultera i förvärrade sjukdomstillstånd. Beteendemedicinens syn på hälsa När beteendemedicinen gjorde sin entre på 196o-talet försvann den klassiska psykosomatikens föreställningar om att bestämda personlighetsdrag skulle bädda för varsin sjukdom. Kraven på vetenskaplighet hämtades från naturvetenskapen, liksom forskningsmetoderna. Individperspektivet kom i skymundan, hypoteser om samband mellan personfaktorer och hälsa skulle påvisas på gruppnivå. De individfaktorer man kom att intressera sig för hade karaktären av reaktionsbenägenheter och beteendestilar snarare än breda personlighetsdrag. Kanske det mest spektakulära exemplet är det så kallade typ A -beteendet. Detta speciella förhållningssätt upptäcktes av en tillfällighet när man sökte förklaringen till tidiga insjuknanden i hjärtinfarkt. Det visade sig att vid sidan av medicinska riskfaktorer (till exempelhögt blodtryck) ökades risken för hjärtinfarkt av ett hetsigt, aggressivt, rastlöst och irriterat beteendemönster. En typ A-person känner sig tidspressad, gillar inte att stå i kö, blir irriterad när det går för långsamt och har svårt att koppla av. Behandlingsforskning (bland andra Burell 1996) har visat att man genom att modifiera typ A-beteendet kan minska återinsjuknande och dödlighet. 3. TYP A-BETEENDE - VAD ÄR DET? En människa som utsätts för en
situation av hot eller utmaning reagerar med en snabb mobilisering av
energi och kroppskrafter för att bemästra situationen. Stresshormoner
(adrenalin, nor-adrenalin och kortisol) utsöndras snabbt, och styrka
och reaktionssnabbhet ökar. Cirkulationen aktiveras och mer blod går
till musklerna. Puls, blodtryck och andning stiger. Detta är en medfödd
överlevnadsreaktion och mycket ändamålsenlig när hotet är av fysisk
natur.
på skadliga inslag i vårt beteende. Om vi slutar röka, dricker bara Denna akuta reaktion ger initialt energi och ökar aktivitets- graden. Beteendet är snabbt, hetsigt och otåligt, och det är detta mönster som närmast liknar det så kallade typ A-beteendet: Exempel. "Arne beskriver sig själv som » en argsint djävel som inte tål tjafs. Dåliga tv program, långa köer, trafikstockningar och »folk som inte tar ansvar« är exempel på sådant han retar sig på. Allt ska »gå undan och helst varit gjort i går«. Hans hetsiga humör, och tendens att tala om för andra vad som är »rätt och fel«, gör att han emellanåt råkar i konflikt med personer i sin omgivning. En kväll, efter en hektisk arbetsperiod och en stressig helg med byggjobb på sommarstugan, kände han sig ovanligt trött och olustig. Han åt middag och gick sedan och lade sig. Vid det laget molade det i bröstet. Arne mådde lite illa och tyckte att han kallsvettades. Vid fyratiden på morgonen vaknade han och hade mer ont i bröstet. Han trodde först att han hade »förlyft« sig, tog två magnecyl men sov knappt något under resten av natten. Han fick mer ont och hans fru lyckades till sist få köra honom till akuten - trots att Arne själv inte trodde att »någon djävla kvackare« skulle kunna göra något för honom. Men Arne hade fått en hjärtinfarkt." Arne i beskrivningen ovan uppvisar kardinalsymtomen i typ A-beteendet. Typ A-beteende karakteriseras av följande symtom: kronisk tidspress, höga krav och tävlingsinriktning, samt lättväckt irritation och aggressivitet. Dessa symtom manifesterar sig i markörer (sjukdomstecken) i det observerbara beteendet, i typiska kognitiva mönster och i fysiologisk reaktivitet. Man kan iaktta att beteendet är snabbt och hetsigt, gesterna är otåliga, mimiken spänd och ofta aggressiv. Rörelsemönstret är rastlöst. Talet är snabbt och personen avbryter ofta andra. Samtalen kan bli argumentativa och kritiska. Tankar och föreställningar karakteriseras av ständig medvetenhet om tiden som bristvara där varje minut måste utnyttjas. Personerna drivs av perfektionism och har ofta en tendens till kritiska och negativistiska åsikter och attityder. En utpräglad typ A-person blir lätt felfinnare - »besserwisser« - och vill korrigera och styra andras beteende och åsikter. Fysiologiskt kan den höga spänningsnivån iakttas i till exempel spänd muskulatur och ibland svettig överläpp eller panna. Detta beror på det höga påslaget av stresshormonerna adrenalin och noradrenalin, som också kan mätas. I laboratorieforskning har man dokumenterat en ökad fysiologisk reaktivitet och en svårighet att återgå till fysiologiskt viloläge. Livsstilsrelaterade sjukdomar »Varför gör de inte som man säger?« Denna förtvivlade fråga får man ofta från medicinsk vårdpersonal som försöker få blodtryckspa- tienten att ta sin medicin, den överviktige att hålla diet, rökaren att sluta röka eller drinkaren att bli nykter. Man tycker att man gjort sitt bästa när man noggrant har informerat om riskerna och hur de kan minskas genom att man följer ordinationer, lever sunt etc. Men resultaten är ofta mycket otillfredsställande; rökaren fortsät- ter i smyg, den nödvändiga viktreduktionen blir kortvarig. Det ligger nära till hands att lägga skulden för misslyckandet på patienten; man kanske lånar psykologiska begrepp som motstånd och bristande motivation, och ägnar sina krafter åt tacksammare arbetsuppgifter. Hälsopsykologin har i denna tydliga medicinska kunskapslucka gjort unika och viktiga insatser. Möjligheterna att påverka ett ur hälso- synpunkt problematiskt beteende, eller förändra en ohälsosam livs- stil, har ökat med vidgad förståelse av de kognitiva, emotionella och motivationella förutsättningarna för förändring. Man talar i dag om livsstiGsrelaterade sjukdomar. Allt fler bedöma- re anser att en stor del av ohälsan i det västerländska samhället beror måttligt, äter rätt mat, motionerar regelbundet, stressar lagotn och sköter våra relationer skulle ohälsotalen reduceras drastiskt. Det är då inte längre bara frågan om de sedan länge klarlagda sam- banden mellan rökning och lungcancer, felaktiga kostvanor och riska- bel fetma, drickande och leverskador; ett betydligt bredare spektrum av våra vanliga sjukdomar misstänks vara livsstilsrclaterade. Preven- tiva insatser i form av livsstilsförändringar är därför en oerhört ange- lägen uppgift, kanske hälsopsykologins största utmaning. Hälsopsykologin har redan varit framgångsrik i att åstadkomma hälsobefrämjande beteendeförändringar. Ett område som väckt stor uppmärksamhet handlar om att påverka det tidigare beskrivna typ A-beteendet. I fördjupning 5 (s. 362) beskrivs bland annat en be- handlingsstudie som på sin tid väckte stor uppmärksamhet (Freid- man, Thorescn m.fl. i9H6). Den behandling som användes i den refe- rerade studien var multimodal, dvs. den var en kombination av flera samverkande inslag (bland annat avslappningsträning, kognitiv omstrukturering och gruppsamtal ). 5. TYP A-BETEENDE: Förekomst och behandling AV GUNILLA BURELL Det är svårt att bilda sig en uppfattning om hur vanligt typ A-beteende är i befolkningen eller bland kranskärlspatienter, eftersom det beror på hur beteendet har diagnostiserats. I den första prospektiva studien (Western Collaborative Group Study), där deltagarna var medelålders friska män, användes en audioinspelad klinisk intervju. I intervjun var röstkarakteristi- ka den väsentliga grunden för diagnosen, och man bedömde så kallad »potential for hostilitv«. När deltagarna klassificerades som A eller B (ett fåtal kunde inte hänföras till någondera grup- pen) bedömdes ungefär 5o procent tillhöra typ A-kategorin. Bland hjärtinfarktpatienter under 65-7o års ålder uppvisar som regel en majoritet uttalat typ A-beteende. I behandlings- studien »Hjärta och livsstil « vid Akademiska sjukhuset i Upp- sala intervjuades ett antal manliga postinfarktpatienter under 65 års ålder. Man använde den kliniska videoinspelade inter- vjun (intervju- och observationsbaserade diagnostiska metoder har högre validitet än frågeformulär). Det visade sig då att cir- ka 70 procent av de intervjuade hade uttalat typ A-beteende. Den behandlingsstudie som haft den största genomslags- kraften är Meyer Freidmans Recurrent Coronary Prevention Pro- ject, RCPP (Friedman, Thoresen m.fl. i986). RCPP omfattade cirka 90o manliga och kvinnliga postinfarktpatienter under 65 års ålder. Patienterna fördelades slumpvis till gruppbehandling som innebar typ A-modifiering, eller till kontrollgrupper med kardiologisk rådgivning om riskfaktorer och medicinska frågor. Patienter som fick typ A-behandling uppvisade en signifi- kant kraftigare minskning av typ A-beteende än de som enbart fått kardiologisk rådgivning. Dessutom hade patienterna i typ A-behandlingsgrupperna signifikant färre återinsjuknanden, än både patienterna i kontrollgrupperna och en obehandlad refe- rensgrupp. Minskat typ A-beteende ledde således till gynnsam- mare sjukdomsförlopp i termer av återinsjuknande och död. Särskilt stor var effekten för patienter utan påtaglig kardio- logisk funktionsnedsättning. Kombinationen av typ A-behand- ling och kranskärlsoperation respektive betablockad gav också signifikant färre återfall, jämfört med enbart operation respek- tive medicinering. |