Läkarvetenskapen gör snabba framsteg. Men hjälp av modern utrustning kan vi nu bota människor som tidigare skulle ha dött unga - eller inte ens fått en chans att leva. En procent av alla barn i Nederländerna föds så tidigt att de genast måste läggas in på en intensivvårdsavdelning. Det händer med sju barn varje dag. För dem börjar livet med en kamp mot döden. Men det finns också en mörkare sida av läkarvetenskapens sensationella framsteg. Om man förlänger livet förlänger man ibland lidandet. Vilket är det klokaste alternativet? Föräldrar och läkare står inför ett moraliskt dilemma. Ska de fortsätta eller avbryta behandlingen?
 

Läkaren:
”De här tvillingarna föddes för tre dagar sedan, alldeles för tidigt, efter en graviditet på bara 26 veckor och några dagar. Den första pojken som föddes mår mycket bra. Tvillingbrodern har andningsproblem, lungorna är sämre utvecklade. Vi får helt enkelt vänta och se hur det går. Alla tekniska möjligheter att stimulera lungornas utveckling har vi egentligen prövat de här tre dagarna.”

Föräldrarna:
”Så fort de var födda ställdes vi inför olika beslut. Vad kan vi göra om det går riktigt illa? Efter två tre dagar blev det värre och det var mycket svårt. Man begriper inte riktigt vad som sker, allt går så fort. Man lever som i ett töcken och tänker: Ja, läkarna tycker ju det är bra, så låt dem göra vad de tror är rätt.”

Nya metoder ställer nya frågor. Läkarna vet ofta inte vilka följder deras behandling kommer att få. Kommer det att överleva? Kommer det att bli handikappat? Kanske svårt handikappat. Och denna fråga - när är ett liv värt att leva? Föräldrar och läkare måste fatta beslut, måste besvara frågan ”Ska vi fortsätta eller avbryta behandlingen?” 

Vad säger etiken om det här?

Stephen Toulmin, filosof:

”Min egen erfarenhet efter att ha arbetat 15-20 år med erfarna läkare i klinisk praktik övertygar mig starkt om att det är lika subtilt och och fullt av detaljarbete som det är inom juridiken eller inom den medicinska tekniken. Det är en stor komplexitet som måste uppmärksammas och avvägas.”

Läkare:
”Huruvida barnet ska behandlas behöver inte diskuteras. Vi behandlar alltid vid 26 veckor. Ibland diskuterar vi om vi ska behandla vid 24 eler 25 veckor men vi behandlar alltid vid 26 veckor och sen får vi se om det lyckas. Vi misslyckas fortfarande rätt ofta och de fallen får vi diskutera.”

”Det väcker också de rätta frågorna och de är: Vilkas instressen är det som räknas i denna situation? Och hur balanserar vi dem mot varandra?”

Frans Jakobs, filosof:
”Kant skulle nog fokusera på barnet självt. Kan det växa upp till en moralisk jämlike, en person med ett eget liv som kan avgöra vad som är viktigt och oviktigt i livet. Allt ska inriktas på det. Man kan tillämpa Kants kategoriska imperativ: Se aldrig andra som medel utan alltid som ändamål. Det gäller också relationen föräldrar-barn .”

[1. Reflektion och värdering: Anser du att barnet självt ska stå i centrum för vårt moraliska val? Eller är föräldrarnas liv lika viktigt?]
 

Martha Nussbaum, filosof:

”Kants etiska teori erkänner den enorma vikten av den mänskliga värdigheten. Och i att behandla henne inte som ett medel för mina egna intressen utan som ett ändamål i sig. Detta är en insikt som aldrig skall glömmas i fall som dessa. Om de är personer i den kantianska meningen så innebär Kants teori att vi ska behandla dem som ändamål i sig. Om de var vuxna skulle vi respektera deras vilja men om de är barn ska vi göra allt för att främja deras utveckling och lycka.”

[2. Reflektion och värdering: Anser du att ett gravt utvecklingsstört barn inte är fullvärdig person? Och att vi därmed inte kan sätta barnets intresse i första rummet?]

Joel Kupperman, filosof:

”Kants första test av det du funderar på att göra är: Skulle jag vilja att principen för det jag gör blev en allmän lag. Kan jag tänka mig att alla beter sig på  det sätt jag tänker göra?”

[3. Reflektion och värdering: Anser du att man ska fråga på detta sätt? Är det inte många av ens handlingar som skulle bli omotiverade?]

Manuel Velasquez, filosof:
”Kant ber oss också betänka den omfattning i vilken vi gör undantag för oss själv i våra relationer till andra. Gör jag något som jag inte skulle vilja att alla andra gjorde? Det tror jag är ytterligare en viktig fråga att ställa inför alla beteenden vi tänker på. Är detta det slags beteende som jag skulle vilja att alla ägnade sig åt? Är detta ett beteende som alla kan göra? Är detta ett beteende som alla har rätt att göra?”

[4. Reflektion och värdering: Är detta vanliga frågor för dig? Anser du att dessa frågor leder till en god moralisk hållning?]

Vi är alla jämlika. Varje individ förtjänar lika stor respekt som vi själva förtjänar säger Kant. Alltså måste man behandla andra exakt så som man själv vill bli behandlad. Man hjälper andra för att man också själv vill få hjälp från andra. Kant formulerar en moralisk plikt. Men en fråga förblir obesvarad: är en förlängning av livet alltid det bästa alternativet?

[5. Reflektion och värdering: Anser du att vi alla i praktiken är jämlika? Håller du med Kant?]

Läkare:
”Man måste betänka att hälften av de 26 veckor gamla barnen kan räddas till livet. Av de barn som överlever är det ungefär 85 procent som blir fullkomligt normala. Mellan sex och sju procent får lätta handikapp som är helt förenliga med en normal tillvaro i samhället. Sex till åtta procent blir svårt handikappade. Om den sortens vård och om resultaten kan det finnas olika uppfattningar.

Frans Jakobs, filosof:
”Fokusera på barnets intressen: Har det en chans att överleva en kort tid eller kommer det att dö snart? Och om det överlever, blir det ett liv med kvalitet? Men det ligger inte i barnets intresse om det inte kommer att kunna kommunicera, alltid är beroende av andra för de enklaste saker i livet. Ständigt detta beroende. Om prognosen är sådan kan man enligt min mening starkt betvivla om det ligger i barnets intresse att man skall göra allt för att det ska överleva.”

[6. Reflektion och värdering: Anser du att Jacobs har rätt? Barnets intresse är inte alltid att överleva?]

James Rachels, filosof:
”I sådana här fall deltar givetvis fler personer än endast barnet. Barnet är patienten vars intressen kommer i första rummet. Men föräldrarna då? Och konsekvenserna för sjukvården och samhället? Hur påverkas dessa av beslutet?”

[7. Reflektion och värdering: Anser du att konsekvenserna för sjukvården är viktigare än respekt för barnets liv?]

Kant trodde att god vilja och goda avsikter automatiskt skulle leda till goda gärningar. Han betraktade konsekvenserna som mindre betydelsefulla. Ändå är det konsekvenserna av etiska beslut som man måste ta itu med. Den moraliska doktrin som betonar dessa konsekvenser kallas utilitarismen. Utilitaristerna säger att man inte når fram till ett riktigt beslut genom att följa principer, man måste se till resultaten. Vad vinner vi på det?

[8. Reflektion och värdering: Anser du att Kant har rätt, att goda avsikter leder till goda handlingar? Är det inte alltid den goda vilja som ska räknas?]

Manuel Velasquez, filosof:
”Kant skulle avhålla sig från att ta upp kostnaderna för behandlingen, resultaten och konsekvenserna av den. Dessa saker är också viktiga och utilitaristerna fokuserar på dem, de tvingar oss fråga saker som: vilka är de generella och sociala goda effekterna av att hålla detta barn vid liv?  Vilka är de generella sociala dåliga effekterna av att hålla barnet vid liv?”

[9. Reflektion och värdering: Anser du att generella sociala effekter är viktiga att väga in när det gäller ett barns liv?]

Julia Annas, filosof:
”Att tänka på etiken i termer av goda resultat kan ta många former men oftast förknippar vi det med konsekvensetiken. Denna etik tänker på det rätta i termer av dess konsekvenser. Den mest kända konsekvensetiken är utilitarismen som säger att den handling är rätt som producerar största möjliga nyttiga konsekvenser. Olika teorier finns om vad denna ”nytta” ska utgöras av. Men huvudprincipen är att den handling är rätt som producerar största möjliga nytta i form av allmänt välbefinnande eller något tillstånd som de flesta vill befinna sig i.”

[10. Reflektion och värdering: Anser du att konsekvensetiken är rimligast? Eller ska vi tänka som Kant, enbart på den goda viljan och respekten för patienten?]

Sjukhustekniker:
”Igår fick Michael en ny respirator. Det är nästan samma sak men som jag sa i telefonen igår var det besvärligare att få samma tryck i den gamla respiratorn Vi fick tillsätta flera liter luft i minuten för att få rätt tryck. Med den här maskinen hoppas vi slippa det. Vi märkte genast….”

Föräldrarna:
”Man har hört om det och stött på det bland grannar och vänner. Men varje barn är annorlunda och reagerar annorlunda. Det är omöjligt att veta hur barnet kommer att reagera eller kommer att utvecklas. De är ju så olika. Miahel har ju haft två mindre hjärnblödningar. Vilka problem kan han råka ut för? Det kunde de inte säga någonting om.
 

Joel Kupperman, filosof:
”Utilitarismen i varje form kräver att du kan bedöma konsekvenserna av en viss handling eller av en policy. Men vi vet givetvis inte vad framtiden innebär. Ibland säger man att utilitarismen inte säger vad du ska göra utan bara vad du SKULLE HA GJORT. När vi ser alla konsekvenser som har inträffat säger vi: Just det, detta 

[11. Reflektion och värdering: Anser du att detta är en svaghet hos utilitarismen? Att vi aldrig riktigt kan bedöma konsekvenserna i förväg?]

Frans Jakobs, filosof:
”Det är en samhällsfilosofi där man försöker tillvarata alla berördas intressen. Om det visar sig att alltför många barn föds som inte kan klara sig själva utan blir beroende av vård, kommer detta att belasta sjukvådssystemet. En utilitarist skulle ta med detta i bedömningen. Han skulle säga: Om vi satsar hela vården på sådana fall, drabbar det våden av andra, till exempel åldringarna som då får mindre vård men skulle vilja ha mer. Det skulle varkenfinnas tid eller plats för dem på grund av de där barnen. En utilitarist betraktar smahällets intressen liksom vårdkostnaderna. De skulle ingå i hans bedömning.”

[12. Reflektion och värdering: Anser du att Jakobs har rätt? Att vi måste tänka på samhället, inte bara på den enskilda individen? Vilka intressen ska väga tyngst?]

Utilitaristerna strävar efter att uppnå så stor lycka som möjligt för så många människor som möjligt. Därför kan det ibland förefalla bättre att använda en viss summa pengar till att behandla ett stort antal människor än att rädda ett enda barns liv. På det sättet kan man enligt utilitarismen nalkas ett moralisk dilemma på ett formellt och objektivt sätt.

Martha Nussbaum, filosof:
”I den utilitaristiska teorin där vi agerar som om allting är affärer, där vi alltid tänker på att producera den bästa avkastningen, får vi aldrig den där känslan av djup tragedi som finns i det här fallet.”

[13. Reflektion och värdering: Anser du att Nussbaum beskriver utilitarismen riktigt? Missar den tragedin och medkänslan?]

James Rachels, filosof:
”Föräldrarna det som få ta hand om arnet och leva med det, det är deras känslor som är direkt sammankopplade med resultatet av behandlingen. Föräldrarnas intressen spelar en stor roll.”

Personal:
”Föräldrarna fick igår veta att ultraljudet visat hjärnblödningar på både vänster och höger sida. Föräldrarna blev mycket rädda, de hade inte hört om detta tidigare. De trodde att andningen var det största problemet. De blev mycket upprörda. De talade med läkaren och idag och diskuterade det. De vet också att ultraljudet var likadant. De får vänta och se hur det går. Men vi är glada för att läget är stabilt ikväll.”

Föräldrarna:
”Ja, det är ju ens eget barn. Men i början kändes det inte alls som om det var mina barn. På sjukhuset kunde man fråga: Får jag byta på dem? Får jag ta tempen? Snälla ni! Bara för att få röra vid barnen. Men känslan av att det var mina barn som jag bestämde över, fanns inte.”

Föräldrarna måste fatta beslutet tillsammans med vårdpersonalen. Enligt Kant kan man bedöma huruvida ett beslut är riktigt eller inte utifrån en persons goda vilja. Föräldrarna måste bortse från sina egna intressen och se barnet som ett ändamål i sig självt. Utilitaristernas regel lyder: gör så många människor lyckliga som möjligt. När de gör det väger de in alla berördas intressen, även samhällets. 

Dygdetiken däremot kan arbeta utan dessa principer. Det finns inga fasta regler. Beslutet är det som stämmer med ens egna personliga idéer. Om ett moraliskt dilemma uppstår ställer dygdetiken en central fråga: Hur kommer mitt beslut att påverka återstoden av mitt liv?

Martha Nussbaum, filosof:
”Det finns väldig många former av dygdetik. Men det som alla former kommer att fokusera på är utan tvekan denna fråga: hur kommer det att påverka helheten av livet? Vilka chanser och möjligheter kommer dessa barn få under helheten av deras liv? Om livskvaliteten på helheten kommer att vara så reducerad att den inte kommer att ha formen av ett mänskligt liv, så kommer vi fortfarande att han andra skyldigheter mot dessa barn: att lindra deras smärta och deras lidande.”

[14. Reflektion och värdering: Anser du att dygdetiken har en klokare utgångspunkt än de andra två formerna av etik?]

Dygdetiken går tillbaka till Aristoteles, en av Platons elever på 300-talet f Kr, som undervisade i etik i Aten. Han ville göra sina elever till självständiga individer, kapabla att komma fram till ett riktig beslut i varje situation.

Julia Annas:
”En av fördelarna med dygetiken är att den startar i ett väldigt naturligt sätt för oss att tänka på våra egna liv, det jag kallar för ”the entry point for ethical reflection”. Att tänka på sitt liv som en helhet. Fördelen med detta är att människor faktiskt tänker på sina liv som helheter och om det har gått bra eller dåligt i livet. Och det finns många ämnen som faller in naturligt i detta tänkande. Våra känslor, vår tankar om hjälpa andra människor, vänskap och ansvar inför andra människor”.

[15. Reflektion och värdering: Tänker du på ditt liv som helhet och gör moraliska val utifrån denna tanke? Eller går du mer på direkta troliga konsekvenser? Eller på vad som är god vilja, som Kant?]

Manuel Velasquez:
”Det finns några direkta länkar mellan våra dygder och våra handlingar. Det finns två viktiga länkar: dels att våra dygder uttrycks genom handlingarna. Vissa aktiviteter är direkta följder av våra dygder. Modigt uppträdande är ett resultat av dygden mod. Medkännande aktivitet är ett resultat av dygden medkänsla. 

[16. Reflektion och värdering: Håller du med - att det vi gör är en följd av den karaktär vi har?]

För det andra formas vårt beteende av dygder. Om du utför medkännande aktiviteter tenderar du bli en barmhärtig människa. Uppträder modigt tenderar du bli en modig människa. Så två frågor kan ställas inför varje aktivitet ur dygdetiskt perspektiv: Vilka slag av aktiviteter kan dygden kräva i denna situation och för det andra vilka effekter på dygderna får dessa handlingar för de som är berörda av situationen? 

[17. Reflektion och värdering: Anser du att vi kan göra oss själva empatiska eller modiga genom att utföra sådana handlingar?]
 

Så om detta barn tillåts dö eller kanske dödas av oss, vilken verkan får detta på människorna som berörs av det? Kommer det att göra läkarna kallsinniga och utan känsla för liv så att de förlorar sin medkänsla? Ur dygdetiskt synsätt vore detta fel på grund av den personliga karaktär som blir effekten av denna handling. 

[18. Reflektion och värdering: Anser du att den som gör ett stort antal aborter riskerar bli känslokall?]

Ett annat sätt att se det ur dygdperspektivet är att att fråga i denna situation: vad vore det modigaste att göra här i denna situation? Eller vad vore det mest empatiska att göra?” 
Enligt dygdetiken kan man inte gå efter regler. Moraliska beslut är istället beroende av ens karaktär och hur man tar itu med olika situationer. Och precis som man kan hålla sig i form, kan man träna sin karaktär så att den blir god med avseende på sådana egenskaper som mod, integritet och ärlighet.

[19. Reflektion och värdering: Anser du att ens moraliska karaktär är det avgörande för hur vi handlar? Att det inte handlar om att följa regler eller bedöma konsekvenser?]

Martha Nussbaum:
”Jag tror att styrkan i den aristoteliska infallsvinkeln gentemot de andra är att den alltid förstår att det mänskliga livet är fullt av intressen i konflikt, därför att det finns så många saker vi vill ha. Vi kan inte få dem alla vid samma tid. Dygdetiken säger: se här, det finns många saker som är i konflikt med varandra och du kan inte göra allt du borde göra eller vill göra.”

[20. Reflektion och värdering: Anser du att detta är en styrka hos dygdetiken - att den inser hur komplicerat livet är?]

Julia Annas:
”Dygdetiken kommer till oss just på det sätt vi tänker på våra liv hela tiden och erbjuder oss ett sätt att filosofera kring dessa saker.”

Enligt Aristoteles är det omöjligt att bedöma om ett beslut är gott med hjälp av regler. Varje situation är speciell och kräver sina egna reaktioner. Vad som är rätt kan inte fastslås i definitioner.

Stephen Toulmin:
”Under många år fanns jag Aristoteles etik mycket mycket svår att förstå, för när jag läste honom väntade jag mig att få veta vad som är rätt och fel och upptäcka den rätta handlandet och ett kriterium för att veta vad som är universllt fel. Men det är inte alls så Aristoteles avbildar livet. Han säger istället att etiska frågor ständigt måste tas upp till remiss och nytt övervägande. 

[21. Reflektion och värdering: Anser du att etiska frågor ska behandlas som Aristoteles säger?]

Moraliska problem är lika de problem som styrmannen på en båt har. Han styr sin båt längs en farlig klippig kustlinje. Han måste bestämma exakt när han ska flytta bommen. Han har hela tiden ögonen och öronen på hundra saker som händer: vattnet, grynnor längs kusten, växnlingar i vindstyrkan, om solen håller på att gå ner - sådana saker. Förmågan att se genom alla dessa komplexa omständigheter som leder till att du tar förnuftiga beslut, det är det som utmärker en vis styrman.”

[22. Reflektion och värdering: Känner du att livet är ungefär som båtfärden och du är styrmannen? Eller är någon annan styrman åt dig?]

James Rachels:
”Rätt handling är den som har de bästa skälen, den som har de mest övertygande logiska argumenten. Det är en egenskap i det moraliska livet att det finns argument på båda sidor, för och emot. Många människor förstår inte detta, de tror att de måste ha alla goda argument på sin sida.”

[23. Reflektion och värdering: Anser du att Rachels mer rationalistiska syn håller? Etik är argumentation?]

Stephen Toulmin:
”Jag anser att den visdom som finns inom etiken bäst beskrivs som vis eller klok istället för rationell. Om vi betonar det rationella för mycket när det gäller etik handlingar och beslut, leder oss tillbaka in i fällan där vi tror att vi kan bevisa vad som är rätt och fel i alla de fall vi tänker på. Så fungerar inte livet. Livet fungerar så att vi ständigt blir utsatta för nya komplexa konstellationer av svårigheter och vi måste styra oss genom dem”.

[24. Reflektion och värdering: Anser du att vi kan bevisa eller veta vad som är rätt och fel?]

Föräldrarna:
”Det gör mig ingenting om han senare går i en skola för handikappade. Då kan man säga: det finns en orsak. Men många barn som föds normalt drabbas också. Det är så jag ser på det.”

Etiken ger oss ingen lärobok med skräddarsydda lösningar på moraliska problem. Etik är att lära sig hur man ska handskas med tragiska situationer.

Martha Nussbaum:
”Om vi inte lär oss att detta är ett moraliskt dilemma - att vad vi än gör kommer vi att göra något som är moraliskt fel - så har vi inte de rätta utgångspunkterna för att skapa en bättre framtid. För att t ex driva på forskningen om prenatala för att skapa bättre förutsättningar för dem i framtiden.”

[25. Reflektion och värdering: Anser du att vi alltid gör fel hur vi än väljer?]

Det finns ingen unversalkur mot alla åkommor, vare sig inom sjukvården eller inom etiken. Vad som är rätt, säger Aristoteles, är inte konstant, utan beror alltid på omständigheterna, sammanhanget.

Stepen Toulmin:
”Han säger samma sak om läkare. Den kloka läkaren är den som inte tror att han har ett färdigt recept för denna sjukdom utan är medveten om patientens situation och upptäcker när han ska ändra behandlingen allteftersom för att göra det bästa möjiga för patienten. Etiken är enligt Aristoteles likadan, den är beroende av tillfällena som uppstår framför oss.”

[26. Reflektion och värdering: Vilken av de tre formerna av etik stämmer bäst med ditt sätt att se?]